2013년 한국심리치료학회 추계학술대회 신청서

성 명		성 별		남 여
회 원	한국심리치료학회 정회원 ( ) 한국심리치료학회 준회원 ( ) 가입연월일: 년 월 한국심리치료학회 비회원( )	생 년 월 일
연 락 처	자택 : H.P : e-mail :
신 청 여 부	오전 워크샵 ( ) 준회원 30,000원, 정회원 35,000원, 비회원 40,000원 오후 학술발표 ( ) 준회원 20,000원, 정회원 25,000원, 비회원 30,000원 전일 참석 ( ) 준회원 50,000원, 정회원 60,000원, 비회원 70,000원 ※ 위 금액은 10월 16일(수)까지 사전 등록시 적용됩니다.
입 금 날 짜	년 월 일		입 금 액	원
주차권 신청	신청 시 표시요망 ( )		※ 주차권은 신청 후 학술대회 당일 현금으로 구입하실 수 있습니다.
소 속 기 관	주소: 전화: 팩스:
학 력 사 항	학부: 석사: 박사:

* 참가신청서를 작성하여 접수하신 후, 반드시 본인의 이름으로 입금하여 주시기 바랍니다.